行政再議申請書の様式

書きます

申立人の基本状況、被申立人の名称、再議請求（被申立人の処理行為の取消し請求、法による賠償請求等）、再議の事実と理由（行政機関の違法行為及びあなたの合法的権益を損害する証拠資料等を証明することができる）、再審査申請の日付。

例えば:

行政再審査申請書（タイトル）

申込者：×××（あなたの名前）、男性、42歳、個人の商工業者（あなたの職業）の自宅は××番（あなたの通信住所）の郵便番号××××で、電話××××××（すぐにあなたと連絡できる）です。

被申立人：××局（あなたの合法的権益を損なうと思う行政機関の名称）

再議請求：××局××字×号の「×行政処罰決定書について」の取消しを請求する。

再議の事実と理由：（この部分は全体再審査申請書の主体であり、最も重要な部分であり、行政機関の行為が違法であり、不公正であり、またあなたの合法的権益に損害を与えた事実、証拠及び関連資料を事実に基づいて提出することができる）

以上

××政府または×局（あなたの再審査申請を受理する行政機関名）

申込者×××

（国民なら自筆で署名したり、個人印を押したりしてください。単位であれば、公印を押すことを忘れないでください。）

×年×月×日（この申込書を書く日付）